Personnellement,
depuis que j'utilise les tests, je suis devenu très humble sur mes impressions
cliniques : des angines avec des amygdales épouvantables, dont le test est négatif,
et d'autres, d'allure peu inquiétante dont le test est positif m'incitent à
une utilisation assez large du test...
Ma décision de faire
ou ne pas faire le TDR est prise souvent pendant l'exposition du motif de la
consultation, avant d'examiner, (en fait mal de gorge en premier symptôme, pas
de toux importante) et je m'y tiens.
Je pratique dans ces
cas le TDR une fois fini l'examen, (gorge rouge, blanche, blanche et rouge,
rhinorrhée postérieure ou pas);
Ce n’est pas toujours
évident d'aller directement au but (ne pas toucher langue ou joues…), mais
maintenant je tiens la langue avec une compresse (comme pour les examens au
miroir), j'ai l'éclairage par ma lampe spot sur pied.
Le temps de la petite
(al)chimie est sympa pour expliquer, discuter et informer des patients déjà
sensibilisés, (et ce dernier point est très important), il y a même des
gamins qui regardent à la télé des émissions qui leur ont expliqué ce
test, on a l'impression d'être un "bon" docteur, qui fait ce qu'il
doit faire en 2004. Le gamin est tout content d'avoir été le « testé »
!!
Je rapporte sur mon
bureau le présentoir test et peux enregistrer la carte vitale etc.. pendant la
réaction, je ne trouve pas que le temps soit un empêcheur de faire le test.
Test positif : AB; test négatif : pas d'AB, (en première intention, car j'ai déjà
du modifier mon attitude thérapeutique 3 jours après un TDR négatif, mais
devant la persistance de la fièvre à 40° avec dysphagie et augmentation des
neutrophiles.
Je trouve la démarche
du TDR très positive, car
l'analyse de notre décision thérapeutique est expliquée.
Sur
le plan technique il n'y a aucune difficulté, seule, peut-être celle de négocier
avec un enfant un peu récalcitrant. Pour les parents c'est un bon outil de
discussion et la décision qu'il permet de prendre est habituellement comprise.
Un test positif justifie un AB.
Ce
temps de réalisation du test est un moment intéressant de prévention au
sens plus large que la simple prescription d'AB : pendant ce temps on peut
évoquer le...temps qu'il fait, son incidence sur les pathologies saisonnières,
le tabac, le sport, feuilleter le carnet de santé, parler vaccins …
je
fais partie de celles qui utilisent le test pratiquement dans chaque angine
du jeune de 4 à 15 ans.. parfois chez l ‘adulte jeune. Les enfants, en général,
ne posent pas de problème ; si c'est vraiment "un opposant" , je
n’en fais pas et m'en tiens au score clinique.
Il
n'y a pas de problème de réalisation
technique . Pour ne pas perdre de temps, il vaut mieux regarder la gorge en
premier, ce que je faisais toujours en dernier avant. Pas de problèmes
d'acceptation pour les parents .. ils sont très contents de voir que la décision
de mettre des AB est pesée et argumentée "de visu" ; surtout aussi
quand c'est négatif .. c'est plus facile d'expliquer que ce n'est pas nécessaire.
J'utilise
beaucoup les TDR. Bizarrement peu chez les enfants, je n'ai sans doute pas eu
l'occasion de voir de belles angines chez eux ces temps-ci ! Je fais souvent
participer les gens au test, en leur faisant "touiller" le mélange.
J'ai l'impression de trouver des tests positifs par « vagues ». .
Je
donne des antibiotiques quand le test est positif, et pas quand il est négatif.
J'aime beaucoup faire ces tests, car ça fait "médecin scientifique",
rôle que je ne joue pas beaucoup habituellement...Et les gens acceptent bien de
ne pas prendre d'antibiotiques quand le test est négatif.
Je
n'en fait pas quand il y a des signes de "virus" : rhinite ou toux sèche
associées, sauf quand il n'y a pas beaucoup de fièvre.
du
28/10/03 au 23/10/04 : 105 tests pratiqués
je
n'ai pas pratiqué de test en dessous de 3 ans
quand
?: angine quelle qu'elle soit ou mal de gorge avec atteinte pharyngée diffuse
notamment periamygdalienne
protocole
: toujours notation avant le test de l'avis sur la prescription ou non après le
seul examen clinique
résultats
:
-
25 fois le test est négatif alors que cliniquement j'aurais mis des AB...mais
prescription 6 fois d'AB car 3 phlegmons à 2 jours et 3 fois pathologie intriquée
nécessitant des AB. A signaler le dernier cas avant hier de test - avec
clinique + : et ce jour MNI confirméé !
-
12 tests positifs contredisant l'examen clinique ( surtout des pharyngites
importantes sans atteinte amygdalienne)
-
14 tests positifs allant dans le même sens que la clinique ( dont 2
scarlatines)
-
il reste les cas où je n'aurais pas mis d'AB à priori et où le test a été négatif
-par
ailleurs chaque fois que test + j'ai mis des AB
Il
n'y a jamais eu de problème d'acceptabilité du test en lui-même ni des
"conséquences" de son résultat ( AB ou pas AB)
J'utilise les tests
angine dans des situations de doute quant à la présence
du streptocoque, mais je dois reconnaître que les scores cliniques de décision
m'incitent quelquefois a ne pas faire de test, peut-être à tord dans certain
cas ?
Score clinique :
- fièvre >38°C,
- présence d'exsudat,
- d'adénopathies cervicales douloureuses,
- absence de toux.
Chaque item vaut un point, soit un score de 0 à 4. Mac Isaac propose +1 si
âge <15 ans et -1 si > 45 ans, soit score de -1 à + 5. La sensibilité
de ces scores est au mieux (en cas de score à 4 ou 5) de 51 à 56% tous âges
confondus et de 70 à 75% chez l'enfant. Ce niveau de performance est jugé
insuffisant pour étayer une stratégie thérapeutique. Par contre, les patients
ayant un score de Mac Isaac < 2 ont au maximum (score à 1) une probabilité
d'infection à SBHA de 5%. Un tel score, notamment chez l'adulte, permet de décider
de ne pas faire le test et de ne pas prescrire d'antibiotique.
L'aspect de la gorge n'est pas prédictif de l'angine à SGA ; elle peut être
en effet érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive. Le
purpura du voile est un signe en faveur du streptocoque.
Le TDR est pour moi un
outil, un outil bien utile comme on en dispose trop peu en médecine générale.
Au départ comme
beaucoup de mes confrères, je l’ai utilisé dans toutes les angines, pour
m’approprier la technique et ses résultats, et maintenant je l’utilise dans
ma démarche décisionnelle,( peut être pour ajouter un peu de rationnel dans
mon exercice quotidien)…
Les scores cliniques
sont bien utiles mais parfois pris en défaut en particulier en raison du
contexte clinique ou environnemental. Le TDR ne reste lui aussi qu’un outil
qui peut avoir ses faux positifs ou négatifs.
J’utilise le TDR
quand j’ai un doute sur une prescription d’antibiotique : le cas
typique est celui d’un enfant de 8 ans avec fièvre à 38,5, gorge très rouge
sans rhino ni toux…
Sans fièvre, avec
gorge rouge isolée, nez qui coule sauf cas particulier je ne donne pas
d’antibiotique donc je ne fais pas de test.
Enfant de 8 ans fièvre
à 39.5 ganglion cervical sensible, angine erythémato-pultacée, je mets des
antibiotiques, donc pas de test.
Le test peut être
utile quand la demande des parents est l’opposée de mes conclusions :
ils demandent un AB quand je n’en mettrais pas, ou l’inverse, ils refusent
un AB quand il me semblerait indispensable…( bien entendu j’accepte alors de
modifier ma décision suivant les résultats).
Il reste tout de même
des cas douteux et difficiles dans lesquels, dans un contexte social favorable,
la prescription différée d’antibiotique peut être très utile.
Les enfants et parents
acceptent bien les TDR, ils ne sont pas étonnés surtout quand on leur explique
l’intérêt pour le traitement.